新型农村合作医疗住院费用乡镇直报方式报销程序（暂行）
时间： 2014-01-26
乡镇直报方式是指乡镇政府设立了合作医疗管理经办机构和报销窗口，参合农民住院医药费用由乡镇管理经办机构直接给予报销。 一、办事依据 国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）。 二、申请材料 （一）申请报销住院医药费用的参合农民应当提交下列材料： 1、参合住院病人身份证或者户口簿； 2、参合住院病人合作医疗证； 3、出院证明； 4、医药费收据； 5、住院费用详细清单； 6、县市区合作医疗管理经办机构规定需要提交的其他材料。 三、报销程序 （一）申请受理 1、申请人：参合病人本人或者其配偶、父母、子女。参合病人本人不能亲自办理申请手续且没有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代其申请；没有兄弟、姐妹的，由村民委员会负责人代其申请。由其代理人代理申请的，应当提交代理人的身份证复印件及与参合病人关系的证明材料。 2、受理机构：乡镇合作医疗管理经办机构。 3、申请结果： （1）申请报销的参合病人身份证明材料真实、提交材料齐全的，应当场受理； （2）对参合病人身份证明材料有疑义的，应组织对其身份进行核实，并在5个工作日内予以书面答复； （3）对提交材料不齐的，应一次性书面告知需要补齐的全部材料； （4）县市区合作医疗管理经办机构规定和超越乡镇管理经办机构审批权限的，由县级合作医疗管理机构直接受理； （5）申请人提出复审申请且不愿在乡镇合作医疗管理经办机构报销医药费用者，由县级合作医疗管理机构直接受理。 （二）费用初审 由乡镇合作医疗管理经办机构报销窗口初审人员受理医疗费用报销申请，对申请人提交的材料进行审查，具体核算补偿范围内的医药费用和补偿金额，并填写《新型农村合作医疗住院补偿表》，签署初审意见。 （三）复核审批 由乡镇专职审核员对初审材料进行复核审批，列出增减项目及其金额，注明原因，核准实际补偿金额，在《新型农村合作医疗住院补偿表》上签署复核审批意见，报合作医疗经办管理机构负责人审批并在《新型农村合作医疗住院补偿表》上签署审批意见，负责人因故离开时应委托其他人审批。 （四）费用兑付 由乡镇合作医疗管理经办机构报销窗口兑付人员按照审批的报销金额，向申请人支付应当报销的医药费用，并由申请人或者其代理人在《新型农村合作医疗住院补偿表》上签字。 四、争议处置 （一）申请人对乡镇合作医疗管理经办机构审批的报销金额持有异议的，可以在15天内直接向县级合作医疗管理经办机构提出复审申请，或者由乡镇合作医疗管理经办机构代其申请，并提交相关证明材料。逾期可不予受理。 （二）县级合作医疗管理经办机构对直接申请复审的参合病人应当予以受理和登记，并组织监审人员进行复审。乡镇合作医疗管理经办机构代其申请的，应当及时转报县级合作医疗管理经办机构。 （三）申请人提出医药费用复审的，报销程序可以照常进行，已经审批的医药费用照常兑付。 （四）县级合作医疗管理经办机构对申请复审的参合病人应当予以书面答复，经复审增加的报销金额应当及时支付给参合病人。 五、办结时限 （一）乡镇合作医疗管理经办机构应当在受理的当日办结，确因特殊情况不能当日办结的，应当在5个工作日内办结，并告知申请人。 （二）争议复审程序应当在10个工作日内办结。复审程序需要到县（市、区）以外的医疗机构进行现场监审或者调查的，可以延长10个工作日。 六、服务承诺 （一）受理机构应当按照县级合作医疗管理经办机构的规定设置报销受理窗口，公布受理日期、时间和申请材料、报销程序，安排人员接待、咨询。 （二）受理机构应当严格执行参合农民医药费用报销程序，简化办事手续，缩短办结时限，能够当日办结的事项不拖延至次日，告知申请人的事项应当一次性告知。 （三）受理机构应当热情接待每一个申请人，并向申请人作耐心细致的说明解释，讲解相关政策规定，做到一视同仁，严禁生、冷、硬、碰。 （四）受理机构应当严格执行新型农村合作医疗公示、监督制度，定期公布合作医疗费用报销（补偿）对象和金额，设置举报投诉电话和信箱，主动接受社会各个方面的监督。 七、廉政风险点 1、乡镇经办机构工作人员配合参合农民对申报资料作假。 2、乡镇经办机构费用监审人员和定点医疗机构配合，对病人的保内费用、住院诊断等方面作假。 3、放宽补偿兑付的结算时间。 八、防范措施 敦促各乡镇合作医疗管理经办机构加强内部管理，严格执行新农合政策，同时进一步加强对乡镇合作医疗管理经办机构的业务指导，严格落实人员资质及准入制度。 （二）加强政策、业务培训，提高工作人员政治素质和业务水平，加强合作医疗管理能力建设，提高管理水平。 （三）明确规定各乡镇合作医疗管理经办机构要完成的各项考核指标，采用定期和不定期相结合的方式，到各乡镇合作医疗管理经办机构督查。 （四）规范落实“三级”公示制度，完善社会监督机制。
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